מס' טופס :
 
רשות ניירות ערך
טופס אגרת תשלום עבור בקשה להחלפת רשיון חברה
תקנות הסדרת העיסוק בייעוץ השקעות, בשיווק השקעות ובניהול תיקי השקעות
(בקשה לרשיון, בחינות, התמחות ואגרות), התשנ"ז – 1997

עם סיום מילוי הטופס ושליחתו תועבר לאתר התשלומים הממשלתי לביצוע תשלום האגרה באמצעות כרטיס אשראי
סמן את סוג רשיון החברה הקיים :
סמן את סוג רשיון החברה המבוקש :
פרטים על החברה
שם החברה:
מקום התאגדות :
מספר ברשם:
לאחר ביצוע התשלום יש להגיש באמצעות המגנא בקשה לקבלת רשיון חברה – מ001 לניהול תיקים, י001 לייעוץ השקעות, ו – ש 001 לשיווק השקעות.
התשלום
סך הסכום לתשלום עבור בקשת להחלפת רשיון המוזכרת בטופס זה הינו:   305  ש"ח
פרטי חשבון הבנק
במקרה של החזר כספי מרשות ניירות ערך, נא לזכות חשבוניבמקרה של החזר כספי מרשות ניירות ערך, נא לזכות חשבוני לפי הפרטים הבאים:
מס' חשבון עו"ש מספר בנק מספר הסניף שם הסניף שם בעל החשבון